Antes dos anos de 1980, os métodos de remoção de tatuagens eram abrasivos,como salabrasão, dermoabrasão, aplicações de ácidos e crioterapia; ou cirúrgicos. Esses tratamentos sofreram modifcações no decorrer do tempo com o objetivo de minimizar complicações.
Os lasers revolucionaram a remoção de pigmentos exógenos da pele a partir dos anos de 1980 e constituem hoje o tratamento padrão-ouro para esse fm. No entanto, por motivos diversos, algumas tatuagens não são removidas por lasers e necessitamos, então, usar métodos alternativos.
As opções de tratamento para remoção de tatuagens, além dos lasers, são cirurgia, despigmentação química, despigmentação elétrica (radiofrequência, luz infravermelha, jato de plasma), crioterapia, dermoabrasão e salabrasão, ultrassom e discromias.
O enfoque aqui será a despigmentação a laser que abordarei de forma mais aprofundada, uma vez que essa técnica pode ser considerada como o tratamento padrão-ouro na remoção de tatuagens e micropigmentações. Comentarei rapidamente sobre as despigmentações química e elétrica que são muito utilizadas na remoção de tatuagem cosmética
Despigmentação química
Diversos produtos químicos – como fenol, ácido tricloroacético, nitrato de prata, ácido tânico, ácido sulfúrico, ácido nítrico, ácido salicílico e ácido lático – foram usados sozinhos ou em combinação com outras técnicas para retirar pigmento exógeno da pele.
Os ácidos agem causando inflamação clinicamente traduzida por eritema, seguida de crostas na superfície e, às vezes, queimaduras de espessuras variáveis. Os pigmentos da tatuagem saem da pele junto com as crostas à medida que são eliminadas. Esse método geralmente está associado a cicatrizes e alterações da textura da pele.
No mundo da micropigmentação, a despigmentação química é usada há muitos anos, principalmente para remoção de tatuagem cosmética de sobrancelhas e lábios. Os ácidos usados são mandélico, glicólico, cítrico, lático e salicílico associados a ativos como niacinamida, pantenol, entre outros. A pele é delicadamente aberta com o auxílio de um dermógrafo, quer seja com técnica de arrasto ou microagulhamento. Quando aplicado, o ácido provavelmente funciona solubilizando o pigmento, acelerando a renovação celular e, consequentemente, eliminando-o de forma mais rápida.
A despigmentação química pode ser usada isoladamente ou em associação com outros tratamentos como o laser. A vantagem dessa técnica em relação ao laser é a retirada de todas as cores de pigmento indiscriminadamente. A desvantagem, contudo, é que não há sucesso no tratamento quando o pigmento estiver situado profundamente na derme.
Despigmentação elétrica
O uso de eletrocautério (radiofrequência, infravermelho, jato de plasma) levando à cauterização do tecido (epiderme e parte da derme superfcial) caracteriza essa técnica. O pigmento é removido junto com as crostas que são formadas e por células fagocitárias, estimuladas pelo processo inflamatório desenvolvido.
Laser
Os lasers usados para remoção de tatuagens podem ser específcos ou inespecífcos. São chamados de lasersespecíficos aqueles que têm como alvo o pigmento. A duração de pulso pode ser em nanossegundos, caracterizando os lasers Q-Switched, ou em picossegundos. Eles agem por fototermólise seletiva. Nesse processo, um alvo (partículas de pigmento exógeno na derme e/ou no tecido celular subcutâneo) absorve fótons com comprimento de onda adequado emitidos por um laser. O resultado é a fragmentação do pigmento a partir da absorção abrupta da luz do laser
por dois mecanismos:
- Cavitação produzida pelos efeitos físicos fotomecânicos desencadeados, po sua vez, pela expansão térmica e/ou por gradientes extremos de
temperaturas criados dentro dos pigmentos de tatuagens; - Efeito fotoacústico que age como uma onda de choque para a quebra de partículas de pigmentos. Os mecanismos de remoção de pigmentos dos tecidos ainda não foram completamente elucidados. Acredita-se que parte dos fragmentos dos pigmentos é eliminada por via transepidérmica e outra parte por fagocitose. Nesse último caso, células especializadas, especialmente macrófagos, levam o pigmento para os gânglios linfáticos através dos vasos linfáticos. Pigmentos já foram encontrados em órgãos como fígado, sugerindo a participação da corrente sanguínea como uma via de eliminação desses pigmentos.
Os resultados alcançados na remoção de tatuagens com o laser em nanossegundos (0,000000001 s. 10-9 s) foram superados por aqueles obtidos com o laser em picossegundos (0,000000000001 s. 10-12s.). A menor duração de pulso leva ao aumento do efeito fotoacústico e à diminuição do efeito fototérmico do laser em picossegundos quando comparado com o laser em nanossegundos, o que resulta na quebra de pigmentos em tamanhos de partículas menores. Assim, menos sessões e maior remoção de pigmentos parecem ser o resultado.
A evolução dos lasers específicos, com o desenvolvimento de máquinas com
diversos comprimentos de onda, trouxe maior eficácia para remover tatuagens multicoloridas. Um exemplo é o laser em picossegundos com comprimento de
onda de 785 nm, que remove tatuagens azuis e roxas com maior facilidade do
que os lasers com comprimento de onda de 1064 nm e 532 nm.
Apesar da evolução dos lasers, o processo de remoção de tatuagens é longo
e de alto custo. Técnicas avançadas vêm sendo pesquisadas e executadas para
otimizar resultados.
A técnica R20 é baseada no princípio da exposição repetida à luz do laser em
uma única sessão. Kossida et al. usaram um método no qual entregaram quatro
passadas de laser Alexandrita Q-Switched em uma única sessão, após esperar
vinte minutos entre elas. Existem vários relatos de superioridade do método R20
na remoção de tatuagens quando comparado ao tratamento padrão com passada
única. Utilizo bastante o método R20, às vezes modificado com duas ou três passadas, para remoção de tatuagem cosmética de sobrancelhas.
A técnica R0 descrita por Reddy et al. consiste no uso de perfluorodecalina para
reduzir o branqueamento imediato da pele provocado pela interação da luz do laser com o tecido. O laser é aplicado em rápida sucessão, sem esperar vinte minutos entre
as passadas. A perfluorodecalina é um perfluorocarbono líquido, incolor, inerte, com baixa tensão superficial e insolúvel em sangue e água. Ele tem alta solubilidade em gás e alta clareza óptica, absorvendo o gás liberado pela aplicação dos lasers específicos no tecido em três a cinco segundos. É uma técnica promissora, que vem mostrando bons resultados tanto no processo de remoção como nos resultados estéticos.
Lasers inespecíficos para remoção de pigmentos
Os lasers inespecíficospara remoção de pigmentos exógenos da pele geralmente têm como alvo a água. Podem ser fracionados ou não. O laser de CO2 e o Erbium:YAG são os mais usados.
As principais indicações são: remoção de tatuagem cosmética, alergia a pigmentos e aumento da eficácia dos lasers específicos.
Associação de técnicas
A associação entre laser ablativo, fracionado ou não, e Er:YAG de 2940 nm
ou CO2 de 10.600 nm, com uma a quatro passadas de laser QS de feixe completo, tem mostrado resultados surpreendentes. A microperfuração da epiderme e, às vezes, de parte da derme, realizada antes da remoção de tatuagem assistida por laser Q-Switched, libera rapidamente gases induzidos por esses lasers presos dentro de bolhas subepidérmicas. Contribui também para eliminar parcialmente os pigmentos intradérmicos encontrados ao longo das perfurações dérmicas microcolunares verticais provocadas pelos lasers fracionados, independentemente de sua profundidade e cor.
Sistemas de laser Nd:YAG Q-Switched com óptica fracionada e com comprimento de onda de 1064 nm vêm sendo usados para produzir “perfuração” de tecido por efeito fotoacústico microablativo, mostrando eficácia semelhante ao Er:YAG e ao CO2 fracionado como coadjuvante na remoção de tatuagens. A associação de técnicas destina-se a reduzir o número total de sessões de laser.
Outras técnicas podem ser associadas para a remoção de pigmentos exógenos da pele com mais eficiência, como microagulhamento com despigmentação elétrica, despigmentação química antecedendo o uso dos lasers específicos em momentos diferentes, microagulhamento com lasers específicos na mesma sessão.
O rápido desenvolvimento do mundo da remoção de pigmentos exógenos da
pele, com utilização das mais diversas técnicas e tecnologias, requer dos profissionais que atuam na área atualização constante no intuito de minimizar o tempo necessário para a remoção, bem como retirar o máximo de pigmento possível.
Dra. Mônica Maris @monicamarisdermatologia é dermatologista, membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Conta com mais de 20 anos de experiência em remoção de pigmentos a laser. É micropigmentadora, palestrante e foi coordenadora científica do curso operacional de Remoção de Pigmentos do Instituto James Olaya nos anos de 2017, 2018 e 2019.
