Nunca é demais falar sobre um dos assuntos mais instigantes, complexos e demandados da estética. Daí a ideia de convocar alguns dos mais respeitados profissionais especialistas que brilharam no congresso de Melasma, ocorrido no ESTÉTICA IN SÃO PAULO deste ano para dividir com você tudo o que eles estudam, pesquisam e aplicam sobre melasma. Aproveite!
Shâmia Salem (@shamiasalem)
1. Tratar melasma em pele negra é diferente de cuidar da pele branca?
“Não dá para afirmar isso. Porém, é fato que iniciar o tratamento já com despigmentação oferece um risco muito maior de efeito rebote na pele negra do que na branca. E isso tem a ver com a ativação do melanócito, que é grande não só na área manchada, mas em toda a pele negra”, diz a biomédica Cris Boneta, que participou do 1º Congresso Melanina – Saúde e Beleza Negra, que aconteceu no Estética In São Paulo 2023.
2. Qual é uma boa estratégia para prevenir o efeito rebote na pele negra e evitar que com a despigmentação o melasma escureça ainda mais?
“Para não desencadear um processo inflamatório que vai aumentar ainda mais a pigmentação o ideal é sempre começar o tratamento pelo gerenciamento da pele. Tenho vários casos no meu consultório que só com hidratações, laser de baixa potência e uso correto de protetor solar tenho conseguido clareamentos na faixa dos 20% a até 40%. E vale ressaltar que os melhores resultados acontecem com a paciente que colabora e faz a adequação na alimentação, evitando itens que causam inflamação como farinha branca e açúcar, situações de calor excessivo que não só a exposição ao sol, mas também as altas temperaturas do forno, do fogão e do banho quente, além da luz azul emitida por celular e computador”, lista Cris Boneta.
3. Quais cuidados é preciso ter ao escolher os ácidos para combater o melasma em peles negras?
“Para o home care indico ácidos com pH baixo, e reservo os mais concentrados para aplicar no consultório junto com a eletroterapia. Entre os meus preferidos estão o ácido kójico e o retinol, que vão agir na despigmentação da mancha já instalada; enquanto o tranexâmico tem a função e evitar que a pigmentação aumente. Também gosto de associar a niacinamida com o ácido glicólico para promover uma regeneração tecidual sem efeito rebote”, exemplifica a palestrante Cris Boneta.
4. Em se tratando de pele negra, passar despigmentante no rosto inteiro é uma boa ideia?
Cris Boneta afirma que essa prática vai clarear a mancha, lógico, porém, ela nunca vai chegar no mesmo tom da pele porque a quantidade de pigmentos no melasma é sempre maior. “Por isso é que para ter um melhor resultado recomendo que o tratamento home care seja aplicado em toda a face em uma noite e na seguinte que ele seja pontualmente passado sobre a mancha”, ensina ela.
5. Por que tratar melasma é algo tão complexo?
“As hipercromias, entre elas o melasma, são fisiopatologias estéticas realmente desafiadoras dentro dos nossos consultórios. Isso porque a célula que produz o pigmento (melanócito) responde a diversos estímulos bioquímicos da pele. Daí que para tratar essas hipercromias é necessário muito conhecimento técnico das ferramentas disponíveis e também fazer um bom diagnóstico, que envolve desde a profundidade de localização desse pigmento (epiderme/derme), possíveis estímulos hormonais e hábitos relacionados ao sol, que estão diretamente ligados ao disparo da melanina e, dessa forma, dificultando sua melhora e gerenciamento”, resume Silvana Simão, que atua há mais de 36 anos na estética, é professora, mestre em promoção da saúde e abordou sobre os peelings no tratamento do melasma no Simpósio de Melasma, durante o Estética In São Paulo 2023.
6. Qual a função e importância do peeling no tratamento do melasma?
A professora Silvana Simão afirma que o peeling químico tem seu lugar consagrado como recurso clareador das hipercromias, e isso se deve ao aumento do metabolismo celular que ele promove. “É exatamente isso que o peeling faz: ele desprende o queratinócito tingido de melanina. Mas, vale ressaltar que o peeling não trata a causa da mancha, ou seja, a desordem melanocitária em que os melanócitos estão superativados. Infelizmente não é só passar um ácido para obter resultados satisfatórios. O tratamento com peeling precisa contar com a cosmetologia, que prepara a pele, freia a melanogênese, bem como o gerenciamento pós-tratamento”, completa a palestrante.
7. Quais peelings são mais recomendados no tratamento do melasma?
“Os que oferecem mais efetividade no clareamento são aqueles que aceleram a renovação celular com menos inflamação. Assim, estão no pódio o retinóico ou os seus derivados, além de glicólico e do mandélico, este último com grande força de inibir a tirosinase, que é a enzima principal da melanogênese. Mas é importante entender que se o pigmento está na profundidade dérmica, o peeling sozinho não traz resultados satisfatórios e se faz necessário associar técnicas que entreguem ativos clareadores para a derme”, alerta Silvana Simão.
8. Quais equívocos geralmente são cometidos quando o assunto é peeling e melasma?
Silvana Simão esclarece que conhecer os mecanismos de disparo da melanogênese faz o profissional entender o que usar. “Quando entendemos que o melanócito pode ser estimulado pelo estresse cutâneo e pela inflamação, já sabemos que os recursos inflamatórios na maioria das vezes devem ser evitados. Na prática, isso significa que ácidos que promovem uma descamação bruta, com crostas e muita inflamação devem ser evitados ou pelo menos usados por profissionais habilidosos que consigam gerenciar os possíveis riscos de rebote ou de piora das manchas. É incorreto pensar que a descamação em forma de crostas promovida pelo peeling mais agressivo seja a solução do melasma. Isso é um equívoco comum. O melanócito responde tardiamente a essas agressões trazendo a hipercromia de volta, e por vezes até mais escura”, avisa a professora.
9. Qual a receita de sucesso para realizar o peeling e evitar efeito rebote?
Para trabalhar com efetividade com os peelings, a professora Silvana Simão diz que é preciso inibir todos os principais estímulos que o melanócito vai receber mediante a agressão do ácido. “Essa inibição é feita com ativos cosméticos de forma doméstica por pelo menos 10 dias antes do procedimento. A isso chamamos de pré-peeling. Escolher o ácido de acordo com o fototipo da cliente também deve ser considerado. E, na minha opinião, o mais importante é entender que, se o peeling pode ser um start para a melanogênese, temos sempre que afastar esse risco com o preparo prévio da pele, e isso independentemente do ácido escolhido. Na minha prática em consultório eu faço pré-peeling por 10 dias, então, realizo o peeling, a pele fica íntegra, preparo de novo e faço o segundo peeling; e assim sucessivamente, sempre inibindo a melanina antes de qualquer peeling. Foi desta forma que aumentei a performance clareadora dos meus peelings”, garante a profissional.
10. O peeling entra em qual etapa do tratamento do melasma?
De acordo com a palestrante Silvana Simão, o profissional pode optar pelo peeling em qualquer momento do tratamento. “E ele pode ser usado sozinho ou até mesmo interagindo com outras técnicas. Afinal, o importante sempre é considerar que melasma é uma fisiopatologia que não responde de forma satisfatória quando muito agredida”, reforça.
11. Como satisfazer o paciente que quer resultado ‘pra ontem’ em um tratamento que exige investimento de tempo e controle, como é o caso do melasma?
“O cliente portador do melasma geralmente chega desanimado para aderir a um novo tratamento. E sempre reporta que já fez de tudo, que clareia pouco ou volta assim que o tratamento se encerra. Em casos assim, ouço o que a pessoa tem para dizer – e é impressionante como se chama de ‘tudo’ o que, na verdade, não é tudo que temos em recursos no momento… Prova disso é que muitas comentam que nunca fizeram o preparo da pele, nem usaram nutracêutico ou, às vezes, sequer o utilizaram da maneira correta. Há ainda as que jamais fizeram associação de técnicas e sequer foram orientadas quanto à necessidade de gerenciamento”, entrega Silvana Simão. Ela completa: “Por isso é que acolho, nivelo as expectativas, mostro que tem muito a ser feito e que tenho amplo conhecimento nesse assunto. Como consequência, o paciente adere à proposta e, juntos, seguimos de forma personalizada, acompanhando cada etapa e motivando principalmente quando acontecem as recaídas. No meu consultório, acompanho meu cliente até quando ele tira férias e se expõe ao sol, preparamos a pele para os dias de descanso, orientando o que pode ser favorável usar durante o período e acolho na volta para que rapidamente possamos reiniciar o tratamento sem cobranças caso a pele tenha escurecido um pouco”.
12. Há diversos fatores que precisam ser considerados para fazer o gerenciamento da pele; explique alguns deles.
“Por mais que a disfunção estética seja uma – o melasma –, estamos falando de uma desordem sistêmica e multifatorial. Daí a importância de fazer uma análise detalhada de cada paciente para conseguir atingir um padrão de resultado de excelência em diferentes clientes com diferentes condições e necessidades”, esclarece o biomédico esteta Mateus Struecker, doutor em bioquímica e palestrante do Simpósio de Melasma, durante o Estética In São Paulo 2023. Segundo ele, estes são alguns dos pontos que precisam ser avaliados e jamais negligenciados:
· Fotoproteção – é obrigatória, e se o paciente ignorá-la o tratamento será significativamente comprometido;
· Qualidade do sono – interfere no metabolismo a ponto de provocar alterações na liberação de hormônios que podem influenciar a ação dos melanócitos;
· Alimentação – é preciso checar se ela tem um perfil inflamatório, com excesso de carboidrato e de açúcar, pois isso impacta diretamente na evolução do tratamento e até na prevenção da hiperpigmentação pós-procedimento, evitando, por exemplo, um efeito rebote após realizar peelings, microagulhamento, intradermoterapia;
· Estresse – o pacientes que produz muito cortisol tem uma maior resistência ao tratamento do melasma ou até mesmo uma limitação bem significativa na resposta aos procedimentos realizados.
· Vitamina D – há trabalhos correlacionando o nível dessa vitamina à hiperpigmentação;
· Cobre – seu nível elevado está relacionado com a hiperpigmentação.
13. De que forma a abordagem oral no melasma pode ir além do uso de antioxidantes?
“É preciso reforçar que antioxidantes são excelentes para promover o aumento da resistência da pele à fotoexposição e, consequentemente, diminuir a influência da radiação solar nos melanócitos, reduzindo a hiperpigmentação. Porém, conforme a necessidade de cada paciente, podemos complementar o tratamento oral com outros ativos”, diz o biomédico esteta Mateus Struecker. Ele completa: “Tenho excelentes respostas com a prescrição de antiglicantes, já que o processo de glicação avançada interfere na síntese do pigmento; de moduladores da resposta inflamatória; e de ativos senolíticos, que diminuem o processo de senescência celular. Explico: dentro do melasma há fibroblastos senescentes que favorecem a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Outras classes de ativos que costumo prescrever incluem os que ajudam a controlar os níveis de estresse e ansiedade e os reguladores da microbiota intestinal, para ajudar a melhorar a função de barreira cutânea”.
14. Quais o protetor solar ideal para indicar durante o tratamento do melasma?
“Os três mais importantes pilares que a gente tem que considerar são se o filtro protege contra as radiações UVA e UVB e contra a luz azul, emitida pelo sol e também por equipamentos eletrônicos. Vale lembrar que no produto a proteção UVB é indicada pelo FPS, enquanto a UVA é apontada pelo índice PPD. Já o cuidado contra a luz azul pode ser feito de duas formas, sendo uma na presença da cor, já que esse pigmento contém óxido de ferro que funciona como uma barreira de proteção; e outra na formulação enriquecida com ativos com características de função biológica, que vão prevenir os danos causados por essa luz visível”, explica o professor Mateus Struecker.
15. A indicação de FPS 30+ ainda é válida?
“Não mais. A literatura científica nos mostra que o ideal é o FPS 50+”, avisa Mateus Struecker. “No Brasil há uma legislação que diz que o PPD deve corresponder a um determinado percentual do que é o FPS. Logo, quanto maior for o FPS, maior também será o PPD e a pessoa estará melhor protegida”, completa ele.
16. Quando o assunto é melanose, qual proteção é mais importante que o filtro tenha: contra a radiação UVA ou UVB?
“Ambas! Afinal, a radiação UVB provoca dano epidérmico, com estímulo nos melanócitos e queratinócitos. Já a UVA atinge a derme, ou seja, vai mais a fundo, causando aumento de elastose e maior presença de fibroblastos senescentes; o que explica porque o PPD também deve ser considerado na hora de indicar um protetor solar para o paciente”, diz Mateus Struecker.
17. A aplicação do protetor solar de alta cobertura, com cor, continua sendo uma luta do profissional de estética?
“Sim. Por isso é fundamental esclarecer para o paciente que ao terminar de aplicar esse tipo de protetor solar ele precisa não enxergar mais seu melasma”, ensina o biomédico esteta.
18. Quais agentes despigmentantes são boas indicações para o home care?
Mateus Struecker aponta alguns de seus queridinhos:
· Ácido tranexâmico – para uso diurno e noturno, já que ele atua fortemente na influência da característica vascular do melasma, diminuindo a síntese de melanina. Além disso, aumenta a autofagia, que é um processo de reciclagem intracelular importantíssimo e que a ciência mostrou que no melasma tem menos autofagia acontecendo, e isso pode favorecer a piora do quadro da mancha.
· TGP-2 peptídeo ou B-White – são anti-MITF, um fator de transcrição que controla boa parte da síntese de melanina.
· Alfa arbutin – poderoso inibidor da tirosinase, que é a enzima-chave no processo de síntese de melanina.
· Belides – obtido da flor da margarida, atua na diminuição da distribuição dos pigmentos de melanina.
· Inaclear – inibe as vias da WNT, que é liberada pelo fibroblasto e se liga no receptor de melanócito ativando a cascata melanogênica.
· Physavie – ótimo para uso diurno porque tem ação corticóide like, ajudando no controle do processo inflamatório, além de proteger contra a luz visível.
19. Qual o papel da niacinamida no tratamento do melasma?
O biomédico esteta afirma que não abre mão da niacinamida ao tratar melasma. Isso porque ela tem vários mecanismos de ação, entre eles a capacidade de inibir a ação de uma proteína que participa da estruturação do melanossoma, que é onde acontece a síntese de melanina. “A niacinamida também melhora a função barreira cutânea, que hoje se sabe que é determinante para ter o controle do melasma. Destaco ainda suas propriedades anti-inflamatórias e algo que não é tão falado que é o potencial de interferir no reparo do DNA”, complementa Mateus Struecker.
20. E a centenária vitamina C, continua tendo vez?
O palestrante Mateus Struecker conta que por mais que o organismo tenha naturalmente moléculas antioxidantes endógenas, dificilmente elas sozinhas vão dar conta de proteger contra os radicais livres e espécies reativas na pele que vão estar aumentadas em alguns casos, em especial durante a exposição à radiação solar. E é aí que entra a vitamina C com seu significativo potencial antioxidante e que também auxilia no controle da síntese de melanina.
21. Qual a melhor maneira de utilizar a vitamina C?
Segundo Mateus Struecker, a vitamina C pode ser usada de forma tópica, via oral e drug delivery, associada ao microagulhamento. “Onde não abro mão da vitamina C e que eu considero a mais importante é nas abordagens domiciliares. Daí preconizo o uso tópico, porque também tenho outras excelentes opções de antioxidante para via oral, e com aplicação durante o dia, porque os danos gerados na pele e o aumento de radicais livres e espécies reativas acontecem predominantemente durante o dia”, esclarece ele.
22. É verdade que a literatura mais densa e importante sobre uso de ativos no drug delivery do microagulhamento é o ácido tranexâmico?
“Sim, essa informação está correta. Mas também temos literatura com vitamina C, em menor quantidade, mas temos. Na minha prática clínica associo os dois ativos e até outros conforme o perfil e necessidade de cada paciente”, conta o professor.
23. É fake news que o ultrassom microfocado está liberado para ser usado em peles com melasma, e que essa tecnologia pode inclusive favorecer o tratamento do melasma propriamente dito?
“Isso é 100% verdadeiro, desde que o ultrassom microfocado seja usado da maneira correta, claro”, pondera Mateus Struecker. “Por exemplo, na paciente que tem um processo de flacidez você pode usar, conforme a literatura preconiza, os transdutores de 3 a 4,5; e, para finalizar a sessão, usar o de 1,5 para dar um gap de ganho no clareamento do melasma”, ensina o biomédico esteta.
24. O ultrassom microfocado pode substituir alguma técnica clássica de clareamento?
“Ainda não há um estudo comparativo do uso do ultrassom microfocado para clareamento do melasma contra técnicas mais clássicas, como peeling químico ou microagulhamento com drug delivery. Mas já temos pesquisa mostrando que, sim, o ultrassom potencializa o clareamento e, sim, ele pode ser feito sem risco de efeito rebote numa pele com melasma. Por outro lado, não há nenhuma literatura que justifique a substituição de técnicas que a gente já vem utilizando pensando somente no clareamento”, reforça Mateus Struecker.
25. É fato que alguns profissionais vêm trabalhando na mesma sessão do ultrassom microfocado a aplicação de peelings químicos?
“Sim. Primeiro se faz o ultrassom e, por último, um peeling químico superficial com o objetivo de se ter um ganho adicional de clareamento do melasma”, conta o professor.
26. Como diferenciar o melasma dérmico do epidérmico e misto?
De acordo com Mateus Struecker, duas ferramentas devem ser usadas para isso, a luz de Wood, ou LW, que tem comprimento de onda UV 355 nanômetros; e a luz branca. “A tendência é que o pigmento seja epidérmico, mais superficial, se ele ficar mais contrastado na LW do que ele já é na luz branca. Em contrapartida, ele é dérmico, mais profundo, se ficar menos contrastado, ou seja, mais claro na LW quando comparado com a luz branca. Uma prova de que o pigmento superficial, epidérmico, fica ainda mais escuro, com mais contraste na luz UV é quando avaliamos as sardas, que são pigmentos epidérmicos. Ao olhar um paciente que tem sardas na luz UV você vai ver que vai ficar ainda mais evidente, mais escuro ainda onde tem a mancha. Já se dentro de uma mesma mancha existirem pontos mais claros na luz UV e ao olhar na luz branca notá-la mais homogênea significa que nestes pontos mais claros há uma tendência da pessoa ter um pigmento também um pouco profundo. Pois é, existe essa complexidade”, alerta o palestrante.
27. Na sua experiência clínica e como professor, qual é um dos maiores erros que os profissionais cometem ao tratar o melasma?
“Fazer tratamento genérico”, dispara Mateus Struecker. “Achar que um mesmo tratamento, que a mesma combinação de procedimento e que o mesmo tipo de formulação de uso domiciliar vai gerar resultado em todos os pacientes. Isso não acontece. Cuidar da mesma forma de diferentes pacientes, com diferentes condições metabólicas, diferentes tipos de melasma, com maior ou menor característica dérmica ou epidérmica, faz com que no seu espaço de estética você comece a ter os pacientes que respondem e os que não respondem ao tratamento”, arremata o professor.
